Plus tôt le jour de la plongée au cours de laquelle le caporal suppléant George Partridge est décédé sur le site de plongée intérieur du NDAC il y a quatre ans, le soldat avait joué le rôle d'un plongeur « frappé » inconscient avec son copain comme sauveteur lors d'un exercice d'urgence.
Ce détail poignant faisait partie des preuves entendues lors de l’enquête du jury sur la mort du LCpl Partridge au tribunal du coroner de Gloucester cette semaine du 27 juin.
Délivrant un « verdict narratif » détaillé plutôt que le bref résumé standard, le coroner adjoint Roland Wooderson a souligné des « points d'échec importants » à la fois dans le cours de plongée de l'armée suivi par le soldat et dans le cours de plongée de l'armée que le soldat suivait. Formation de son superviseur de plongée.
Lors de l’examen initial préalable à l’enquête, la mort du LCpl Partridge avait été imputée à des « échecs systématiques ». Un comité d'enquête ultérieur de la Royal Navy avait publié un rapport complet indiquant que le soldat utilisait un équipement de plongée défectueux. Critiquant le cours de l'armée, ce rapport contenait 53 recommandations sur des mesures correctives.
Divernet signalé en 2019 que un jury civil assisterait à l'enquête, et un an plus tard que le ministère de la Défense (MoD) avait été fortement censuré pour le décès par le Health & Safety Executive (HSE), chargé d'enquêter sur les décès sur le lieu de travail.
Le jury d'enquête, concluant que la mort du soldat était due au manque d'air, a estimé que l'évaluation des risques pour le Formation Le cours était inadéquat et a mis en évidence sept autres points de préoccupation.
Le LCpl Partridge, 27 ans, de Yeovil, servait dans le 26e Régiment du génie à Perham Down, dans le Wiltshire. Il était dans l'armée depuis huit ans, dont une période de service en Afghanistan en 2012, et était marié, attendait son premier enfant et était sur le point d'être promu caporal.
Le jury a appris que même si les instructeurs l'avaient considéré comme le meilleur élève de son groupe, des doutes avaient également été émis quant à son endurance. Cinq épisodes médicaux distincts se sont produits au cours de divers exercices d'endurance, mais ils n'ont pas été signalés comme formant un schéma significatif.
A post-mortem L'examen avait révélé qu'il présentait une anomalie mineure non diagnostiquée au niveau de l'artère coronaire droite et que le « syndrome de mort subite d'origine cardiaque » avait initialement été évoqué comme cause du décès.
Plongée ignorée
Le jour de son décès, le lundi 26 mars 2018, le LCpl Partridge entamait la dernière semaine d'un cours de cinq semaines de plongée avancée de l'armée 2 sur le site intérieur du Gloucestershire, désormais fermé, avec 11 autres plongeurs stagiaires.
Les étudiants s'attendaient à effectuer leur 19e plongée prévue à une profondeur de 21 à 23 m, mais dans une décision qui sera remise en question par le jury, il a été décidé de sauter cette étape et de passer directement à la 20e plongée, en descendant jusqu'à la profondeur la plus profonde des deux. Hélicoptères Wessex à 26-27m.
On a demandé aux plongeurs de descendre une ligne de distance de 53 m et de la faire passer entre la ligne de tir et l'épave. Le jury apprendrait que la ligne était trois fois plus longue qu'elle n'aurait dû l'être, introduisant un risque inutile d'enchevêtrement.
Équipé de cylindres d'air primaire et de secours et équipé d'un masque intégral masque Grâce à un système de communication radio, le LCpl Partridge est descendu sur une ligne avec son compagnon de plongée, le Cpl Stephen Hart. Leur tâche ne devait pas prendre plus de 10 minutes.
Le sergent d'état-major Justin Dolly, superviseur de plongée, et un certain nombre d'autres témoins ont déclaré au tribunal que le système de communication était si peu fiable que des signaux de corde étaient normalement utilisés. Les communications n'avaient fonctionné pour aucun des deux plongeurs lors de l'incident, ni entre eux ni avec leurs agents de surface.
Le Sgt Dolly avait vu deux séries de bulles et il lui avait semblé à un moment donné que les deux s'efforçaient de démêler une ligne. Après 10 minutes, les signaux envoyés par corde pour dire aux deux hommes de faire surface n'ont suscité aucune réponse, a-t-il déclaré.
Le soldat Thomas Moore, officier des communications pour la plongée, a déclaré au jury que le LCpl Partridge avait envoyé deux signaux à la corde pendant sa plongée pour demander plus de jeu sur la ligne.
Le matelot de 2e classe Plongeur Gareth Rowley, du personnel de soutien, a déclaré que le LCpl Partridge avait atteint l'hélicoptère et avait envoyé le signal de corde « trouvé, commencé et terminé le travail », mais rien par la suite. Après que le Cpl Hart ait fait surface, le DSA Rowley s'est inquiété de voir un flux continu de bulles suggérant un écoulement libre avant qu'elles ne s'arrêtent.
Le Cpl Hart a déclaré au jury que la ligne de distance que transportaient les plongeurs s'était emmêlée lors de leur descente, mais que, incapables de s'entendre sur le système de communication, ils avaient utilisé des signaux manuels pour faire en sorte qu'il tienne la ligne et la transmette au Cplc. Partridge alors qu'il nageait vers l'hélicoptère.
Le Cpl Hart avait perdu de vue son copain alors qu'il passait entre deux gros rochers, puis il avait obéi à un signal de corde lui ordonnant de remonter.
Le plongeur de réserve, le Cpl Michael Watson, a été envoyé pour voir ce qui était arrivé au L/Cpl Partridge et a déclaré au jury qu'il l'avait trouvé allongé sur le dos à une profondeur d'environ 24 m. Son masque, toujours attaché au tuyau, pendait à son visage. Il avait ramené le plongeur inconscient à la surface en moins d'une minute, soit 17 minutes après le début de la plongée. Des appels avaient déjà été lancés vers les services d'urgence et pour obtenir de l'aide sur place.
Les deux cylindres du LCpl Partridge se sont révélés vides. ASD Rowley était l'un des nombreux témoins qui ont déclaré que les stagiaires avaient été avertis de vérifier les blocs de commutation qui régulaient le flux d'air de leurs cylindres vers leur masques toutes les quelques minutes, car un coup pourrait faire couler les deux cylindres en même temps, sans que le plongeur ne s'en rende compte. Il leur a également été demandé de vérifier leurs jauges d'air toutes les 10 minutes – un intervalle que le jury a jugé trop long.
Lors de l’exercice précédant la plongée au cours duquel le Cplc Partridge avait joué le blessé avec le Cpl Hart, son sauveteur, le DSA Rowley s’est rappelé que le bloc d’aiguillage du premier avait été vérifié et trouvé fermé.
Plus intéressant
Au cours de l'audience, Eliot Woolf QC, représentant la famille du LCpl Partridge, avait demandé si le temps de plongée précédemment accumulé par les étudiants à des profondeurs supérieures à 10 m les avait équipés pour la plongée en hélicoptère. Le Sgt Dolly avait convenu qu'une profondeur plus moyenne Formation aurait pu les aider.
Lorsqu'on lui a demandé pourquoi la plongée 19 avait été sautée, le Sgt Dolly a répondu au jury de l'enquête que les stagiaires avaient effectué deux plongées plus profondes la semaine précédente, dont une à 30 m de profondeur dans le Solent. Comme les plongeurs n'avaient pas grand-chose à voir lors de ces plongées, l'exercice en hélicoptère avait été considéré comme plus intéressant pour eux.
Il n'était pas clair si l'étape manquée Formation avait été autorisé par un officier supérieur. Le Sgt Dolly pensait avoir passé un appel, mais l'agent en question n'en avait aucun souvenir et aucun relevé téléphonique n'était disponible. Le sergent a rejeté une suggestion selon laquelle des pressions auraient été exercées pour mettre fin au cours plus tôt en raison de l'arrivée prochaine d'une banque. vacances, affirmant que cela aurait continué malgré tout.
Le jury a souligné parmi les échecs la modification du programme de plongée effectuée sans autorisation et le fait que ni le Sgt Dolly ni les stagiaires n'avaient appris à effectuer les calculs d'endurance dans l'air qui auraient indiqué à quelle vitesse l'air s'écoulerait plus rapidement. une plongée profonde et chargée de tâches.
L'utilisation de telles tables a été présentée aux plongeurs de l'armée Formation peu après la mort du LCpl Partridge.
Préoccupé par la panne des communications radio, le jury a également voulu savoir pourquoi le système Digicom 1, introduit pour les plongeurs de l'armée en 2002 et destiné à être utilisé pendant 15 ans, était encore utilisé au moment de l'accident. Ian Taylor, responsable des services de survie en plongée de la Marine, a déclaré que cela était dû au fait qu'il restait leader du marché et qu'il était « fondamentalement le meilleur du marché ». Digicom 4 en a désormais remplacé 1, a-t-il déclaré.
Les deux censures de la Couronne émises plus tôt par le HSE ont officiellement enregistré que le ministère de la Défense n'avait pas respecté la législation en matière de santé et de sécurité et qu'il aurait probablement été condamné s'il n'avait pas bénéficié de l'immunité de la Couronne. Il s'agissait de la sanction maximale que le HSE pouvait imposer au département mais, en acceptant les censures, il avait déjà reconnu son manquement à ses obligations.
Le HSE avait également signifié deux avis d'amélioration de la Couronne, relatifs à l'incapacité de former tous les plongeurs de l'armée sur la façon de calculer l'endurance dans l'air et à l'incapacité d'évaluer le risque qu'un plongeur manque d'air.
